Nyeri Akut NANDA 2017, 2018 dan rasionalnya

Definisi Nyeri Akut

Nyeri Akut: 

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut (Asosiasi Internasional untuk Studi Rasa Sakit); onset yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas apapun dari yang ringan sampai yang parah dengan perkiraan atau perkiraan akhir dan durasi kurang dari enam (6) bulan.

Perasaan sakit yang tidak menyenangkan sangat subjektif di alam yang mungkin dialami oleh pasien. Sakit Akut berfungsi sebagai pelindung untuk memberi tahu pasien dan mengetahui adanya luka atau penyakit. Timbulnya rasa sakit akut yang tak terduga mengingatkan pasien untuk mencari dukungan, bantuan, dan kelegaan. Tanda fisiologis yang terjadi dengan Akut Nyeri muncul dari respon tubuh terhadap rasa sakit sebagai stressor.

Faktor lain seperti latar belakang budaya, emosi, dan ketidaknyamanan psikologis atau spiritual dapat berkontribusi pada penderitaan dengan Akut. Pada pasien yang lebih tua, penilaian rasa sakit dapat menjadi tantangan karena gangguan kognitif dan defisit sensorik. Penilaian dan pengelolaan Akut Sakit merupakan fokus utama dari rencana perawatan ini.

 

Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan aktual atau potensial atau dijelaskan dalam hal kerusakan tersebut (Asosiasi Internasional untuk Studi Rasa Sakit)

Faktor Terkait

Berikut adalah beberapa faktor yang mungkin terkait dengan Akut Sakit:

• Rasa sakit datang dari masalah medis
• Rasa sakit timbul karena ketidaknyamanan emosional, psikologis, spiritual, atau budaya
• Sakit karena prosedur diagnostik atau intervensi medis dan perawatan
• Rasa sakit timbul dari trauma

Mendefinisikan Karakteristik
Nyeri akut ditandai dengan tanda dan gejala berikut:

• Pasien mengeluh sakit
• Appetite berubah
• Fokus diri
• Menjaga tingkah laku, melindungi bagian tubuh
• Intoleran (mis., Persepsi waktu yang berubah, penarikan dari kontak sosial atau fisik)
• Topeng wajah sakit
• Respons otonom (misalnya diaforesis, perubahan pada BP, HR, dilatasi pupil; perubahan pada RR; pucat; mual)
• Perubahan tonus otot: lesu atau lemah; kekakuan atau kekakuan
• Perilaku bantuan atau gangguan (misalnya, mondar-mandir, mencari orang lain atau aktivitas)
• Perilaku ekspresif (mis., Gelisah, erangan, tangisan)
• Keputusasan
• Bukti nyeri yang teramati menggunakan daftar perilaku nyeri standar
• Bagi mereka yang tidak bisa berkomunikasi; lihat alat penilaian yang sesuai (misalnya, Skala Nyeri Perilaku, Skala Nyeri Bayi Neonatal, Daftar Periksa Rasa Sakit untuk Lansia dengan Kemampuan Terbatas untuk Berkomunikasi)
• Memposisikan untuk menghindari rasa sakit
• Gerakan pelindung
• Pelanggaran pelaporan keluhan dan perubahan perilaku / aktivitas (mis., Anggota keluarga, pengasuh)
• Self-report intensitas menggunakan skala intensitas nyeri standar (misalnya, skala FACES Wong-Baker, skala analog visual, skala penilaian numerik)
• Pernyataan diri tentang karakteristik nyeri (misalnya, sakit, terbakar, sengatan listrik, pin dan jarum, pemotretan, nyeri / nyeri, menusuk, berdenyut) dengan menggunakan timbangan nyeri standar (mis., McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory)

Tujuan dan Kriteria Hasil :

Berikut ini adalah tujuan umum dan hasil yang diharapkan untuk Akut Sakit.

• Pasien menggambarkan kontrol nyeri yang memuaskan pada tingkat yang kurang dari 3 sampai 4 pada skala penilaian 0 sampai 10.
• Pasien menunjukkan peningkatan kesehatan seperti tingkat awal untuk denyut nadi, BP, respirasi, dan otot santai atau postur tubuh.
• Pasien menggunakan strategi bantuan nyeri farmakologis dan nonfarmakologis.
• Pasien menunjukkan peningkatan mood, coping.

Penilaian keperawatan atau Nursing Assessment dan Rasionalnya

Penilaian yang tepat terhadap Akut Sakit sangat penting untuk pengembangan rencana manajemen nyeri yang efektif. Perawat memainkan peran penting dalam penilaian rasa sakit, karena sifat hubungan mereka dengan pasien.

Menilai karakteristik rasa sakit:

    Kualitas (mis., Terbakar, tajam, pemotretan)
    Tingkat keparahan (skala 0 atau tidak sakit sampai 10 atau paling parah)
    Lokasi (deskripsi anatomis)
    Onset (bertahap atau mendadak)
    Durasi (berapa lama, intermiten atau kontinu)
    Mempercepat atau mengurangi faktor

• rasional : Penilaian pengalaman nyeri merupakan langkah awal dalam perencanaan strategi manajemen nyeri. Sumber informasi yang paling andal tentang rasa sakit adalah pasien. Skala deskriptif seperti analog visual dapat dimanfaatkan untuk membedakan tingkat rasa sakit.

Kaji tanda dan gejala yang berkaitan dengan rasa sakit. 

• rasional : Beberapa orang menyangkal adanya rasa sakit. Perhatian terhadap tanda yang terkait dapat membantu perawat dalam mengevaluasi rasa sakit. Peningkatan pada BP, HR, dan suhu mungkin terjadi pada pasien dengan nyeri akut. Kulit pasien mungkin pucat dan sejuk untuk disentuh. Rasa gelisah dan ketidakmampuan berkonsentrasi juga beberapa manifestasi.

Kaji sampai tingkat tertentu faktor budaya, lingkungan, intrapersonal, dan intrapsikik dapat menyebabkan rasa sakit atau pereda nyeri.

• rasional : Variabel semacam itu memainkan peran besar dalam memodifikasi ekspresi nyeri pasien. Beberapa budaya hanya mengekspresikan perasaan, sementara yang lain memiliki ekspresi seperti itu. Namun demikian, penyedia layanan kesehatan tidak boleh berprasangka terhadap respons pasien namun mengevaluasi respons unik masing-masing individu.

Kaji antisipasi paten untuk menghilangkan rasa sakit.

• rasional : Beberapa pasien mungkin merasa puas saat rasa sakit tidak lagi masif; yang lain akan menuntut penghapusan rasa sakit yang lengkap. Hal ini mempengaruhi persepsi keefektifan perlakuan terhadap modalitas pengobatan dan keinginan mereka untuk melakukan perawatan lebih lanjut.

Kaji kesediaan atau kemampuan pasien untuk mengeksplorasi berbagai teknik yang bertujuan mengendalikan rasa sakit.

• rasional : Pasien lain mungkin mengabaikan keefektifan metode nonfarmakologis dan mungkin bersedia mencobanya, baik dengan atau bukan obat analgesik tradisional. Seringkali kombinasi terapi (mis., Analgesik ringan dengan gangguan atau panas) mungkin lebih efektif. Beberapa pasien akan merasa tidak nyaman mengeksplorasi metode alternatif penghilang rasa sakit. Namun, pasien perlu berkenalan bahwa ada pendekatan lain untuk mengatasi rasa sakit.

Kaji kesesuaian pasien sebagai calon PCA

• rasional : PCA adalah infus infus opioid (biasanya morfin atau Demerol) melalui pompa infus yang dikendalikan oleh pasien. Hal ini memungkinkan pasien untuk mengelola pereda nyeri dalam batas yang ditentukan. Kriteria untuk menerapkan PCA meliputi: 

• Tidak ada alergi terhadap analgesik opioid    Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat
• Tidak ada riwayat penyakit ginjal, hati, atau pernafasan
• Tidak ada riwayat gangguan kejiwaan utama
• Sensorium bening
• Koperasi dan termotivasi untuk menggunakan
• Ketangkasan manual

• Di rumah sakit atau di rumah, perawat atau pengasuh mungkin diperlukan untuk membantu pasien dalam mengelola infus.

Jika pasien berada di PCA, tentukan hal berikut:

Timbang jumlah obat sakit yang digunakan pasien untuk laporan rasa sakitnya.

• rasional : Jika permintaan untuk pengobatan cukup sering, dosis pasien mungkin perlu ditingkatkan untuk meningkatkan pereda nyeri. Jika permintaan sangat rendah, pasien mungkin memerlukan panduan lebih lanjut untuk menggunakan PCA dengan benar.

Potensi komplikasi PCA seperti sedasi berlebihan; gangguan pernapasan; retensi urin; mual dan muntah; sembelit; dan IV situs sakit, atau bengkak

• rasional : Penilaian awal komplikasi diperlukan untuk mencegah reaksi merugikan yang serius terhadap analgesik opioid.

Jika pasien menerima analgesia epidural, tentukan hal berikut:

Kesemutan di ekstremitas, mati rasa, rasa logam di mulut

• rasional : Gejala ini mungkin merupakan indikator respons alergi terhadap agen anestesi atau penempatan kateter yang salah.

Komplikasi analgesia epidural potensial seperti sedasi ekstrim, distres pernapasan, retensi urin, atau migrasi kateter

• rasional : Depresi pernapasan dan infus intravaskular anestesi (akibat migrasi kateter) dapat berpotensi mengancam nyawa.

Evaluasi respons pasien terhadap strategi nyeri dan manajemen.

• rasional : Penting untuk membantu pasien mengekspresikan sesegera mungkin (yaitu, tanpa efek mood, emosi, atau kegelisahan) efek tindakan penghilang rasa sakit. Ketidakkonsistenan antara perilaku atau penampilan dan apa yang pasien katakan tentang penghilang rasa sakit (atau kekurangannya) mungkin lebih merupakan cerminan metode lain yang digunakan pasien untuk mengatasi rasa sakit daripada menghilangkan rasa sakit sendiri.

Evaluasi apa yang disarankan rasa sakit kepada pasien.

• rasional : Arti rasa sakit secara langsung akan menentukan respons pasien. Beberapa pasien, terutama yang sekarat, dapat menganggap bahwa "tindakan menderita" memenuhi kebutuhan spiritual.

Intervensi Keperawatan atau Nursing Intervension

Perawat tidak menilai apakah sakit akut itu nyata atau tidak. Sebagai perawat, kita harus meluangkan lebih banyak waktu merawat pasien. Berikut ini adalah intervensi perawatan terapeutik untuk Akut Sakit:

Meramalkan kebutuhan untuk menghilangkan rasa sakit.

• rasional : Mencegah rasa sakit adalah satu hal yang dialami seorang pasien. Intervensi dini dapat menurunkan jumlah analgesik yang diperlukan.

Akui laporan rasa sakit segera.

• rasional : Persepsi seseorang terhadap waktu bisa menjadi terdistorsi selama pengalaman yang menyakitkan. Rasa sakit bisa diperparah dengan kecemasan dan ketakutan terutama saat rasa sakit tertunda. Respon langsung terhadap laporan rasa sakit dapat mengurangi kecemasan pada pasien. Menunjukkan kepedulian terhadap kesejahteraan dan kenyamanan pasien mendorong perkembangan hubungan saling percaya.

Singkirkan stres tambahan atau sumber ketidaknyamanan bila memungkinkan.

• rasional : Pasien mungkin mengalami berlebihan rasa sakit atau kemampuan menurun untuk menoleransi rangsangan yang menyakitkan jika faktor lingkungan, intrapersonal, atau intrapsikik semakin menekankannya.

Berikan waktu istirahat untuk meningkatkan kelegaan, tidur, dan relaksasi.

• rasional : Pengalaman rasa sakit seseorang bisa dilebih-lebihkan akibat kelelahan. Rasa sakit bisa menyebabkan kelelahan, yang bisa menyebabkan rasa sakit yang berlebihan. Lingkungan yang damai dan tenang dapat mempermudah istirahat.

Tentukan metode pereda nyeri yang tepat.

• rasional : Pasien dengan nyeri akut harus diberikan analgesik nonopioid sekitar jam kecuali kontraindikasi.

Metode farmakologis meliputi:

Nonopioid (asetaminofen), NSAID nonselektif, atau NSAID selektif (mis., Inhibitor siklooksigenase [COX] -2)

• rasional : NSAID bekerja di jaringan periferal. Beberapa blok sintesis prostaglandin, yang merangsang nociceptors. Mereka efektif dalam mengelola rasa sakit ringan sampai sedang.

Analgesik opioid

• rasional : Opioid dapat diberikan secara oral, intravena, sistemik oleh sistem PCA, atau epidural (baik dengan bolus atau infus kontinyu). Suntikan intramuskular tidak dapat diserap dengan baik. Opioid diindikasikan untuk rasa sakit yang parah, terutama di rumah sakit atau di rumah.

Agen anestesi lokal

• rasional : Anestesi lokal memblokir transmisi rasa sakit dan digunakan untuk nyeri di daerah tertentu dalam distribusi saraf.

Metode nonfarmakologis meliputi:

Strategi kognitif-perilaku sebagai berikut:
    Perumpamaan
    Teknik pengganggu
    Latihan relaksasi, biofeedback, latihan pernapasan, terapi musik

• rasional : Bantuan dari sebuah peristiwa yang dibayangkan atau gambaran mental melibatkan penggunaan lima indera untuk mengalihkan diri dari rangsangan yang menyakitkan. Meningkatkan konsentrasi seseorang, teknik ini membantu seseorang mengurangi pengalaman rasa sakit. Pernapasan modifikasi dan stimulasi saraf adalah beberapa metode.
  

• Tujuan dari teknik ini adalah untuk mengurangi stres, ketegangan, kemudian menurunkan rasa sakit.

Rangsangan kutaneous sebagai berikut:

Pijat daerah yang terkena bila cocok

• rasional : Sebuah perangkap perangkap transmisi rasa sakit, meningkatkan kadar endorphin, dan meminimalkan edema jaringan. Cara ini membutuhkan orang lain untuk melakukan pemijatan.

Unit stimulasi saraf transkutaneous (TENS)

• rasional : TENS menuntut penerapan dua atau empat elektroda kulit. Modulasi nyeri terjadi melalui arus listrik ringan. Pasien mampu mengendalikan intensitas dan frekuensi rangsangan listrik.

Kompres panas atau dingin

• rasional : Panas mengurangi rasa sakit melalui peningkatan pukulan darah ke daerah dan melalui pengurangan refleks rasa sakit. Dingin mengurangi rasa sakit, pembengkakan, dan kejang otot dengan mengurangi pelepasan bahan kimia yang merangsang rasa sakit dan mengatur konduksi impuls nyeri.

Berikan analgesik seperti yang diperintahkan, evaluasi keefektifan dan periksa tanda dan gejala efek samping lainnya.

• rasional : Efektivitas obat nyeri harus dievaluasi secara individual karena diserap dan dimetabolisme secara berbeda oleh pasien. Analgesik dapat menyebabkan efek samping ringan sampai berat.

Laporkan ke dokter saat intervensi tidak berhasil dan tidak efektif. 

• rasional : Pasien yang menuntut obat nyeri pada interval yang lebih sering daripada yang diresepkan sebenarnya memerlukan dosis yang lebih tinggi atau analgesik yang lebih manjur.

Ingatkan pasien bahwa rasa sakit terbatas dan ada pendekatan lain untuk meminimalkan rasa sakit.

• rasional : Pasien mungkin akan berhenti mencoba untuk mengatasi rasa sakit saat ia merasakan sakit sebagai kekal dan tidak dapat dipecahkan.

Jika pasien memakai PCA:

Batasi penggunaan jalur IV hanya untuk PCA; tanyakan pada seorang apoteker sebelum menggabungkan obat lain dengan opioid yang diinfuskan.

• rasional : Ketidaksesuaian IV yang tidak terduga dapat terjadi.

Jika pasien menerima analgesia epidural:

Beri label semua tabung (mis., Kateter epidural, tabung IV ke kateter epidural) dengan jelas untuk mencegah pemberian cairan atau obat yang tidak disengaja ke dalam ruang epidural.

• rasional : Penggunaan kateter epidural yang tidak tepat dapat menyebabkan cedera neurologis atau infeksi.

Untuk pasien dengan PCA atau analgesia epidural:

Tempatkan peringatan "Tidak ada analgesia tambahan" di atas tempat tidur.

• rasional : Ini mencegah overdosis analgesik yang tidak disengaja.

Jauhkan Narcan atau zat pembalik opioid lainnya yang tersedia.

• rasional : Obat ini membalik efek opioid jika terjadi depresi pernapasan.

Baiklah Sekianlah artikel kami dengan judul Nyeri Akut NANDA 2017, 2018 dan rasionalnya kali ini, mudah-mudahan bisa memberi manfaat untuk anda semua. sampai jumpa di postingan artikel kami lainnya yaa. Terimakasih atas kunjungannya.

Anda sekarang membaca artikel Nyeri Akut NANDA 2017, 2018 dan rasionalnya dengan alamat link https://diagnosa-intervensi-nanda.blogspot.com/2017/11/nyeri-akut-nanda-2017-2018-dan.html